الربو

الربو من الأمراض المزمنة الشائعة على مستوى العالم، ويصيب حوالي 8% من سكان الولايات المتحدة على سبيل المثال. ويعتبر أكثر الأمراض المزمنة شيوعا في فترة الطفولة. وينتج الربو عن ثلاثة عناصر تصيب ممرات الهواء في الرئتين: الالتهابات المزمنة، والحساسية المفرطة، ونوبات متكررة من التقلص في عضلات الشعب والشعيبات الهوائية، تؤدي إلى انسداد جزئي مؤقت ومتكرر فيها.

أعراض الربو

يتميز مرض الربو بما يلي:

• التنفس المصحوب بالصفير
• السعال
• صعوبة التنفس
• إحساس بالاختناق أو ألم بالصدر

كثير من مرضى الربو، خاصة الأطفال منهم، يشكون من نوبات متعددة من الزكام، والنزلات الشعبية والالتهابات الرئوية. ومن المعلوم أن التنفس في الإنسان يحدث في طورين:

1. الطور الأول هو الشهيق، وهو اتساع الرئتين بسبب انقباض عضلة الحجاب الحاجز ونزولها إلى الأسفل، وانقباض عضلات القفص الصدري مع اتساع الصدر في كل الاتجاهات، ويؤدي هذا إلى دخول الهواء إلى الرئتين.
2. والطور الثاني هو الزفير، وفيه يخرج الهواء من الرئتين إلى الخارج.

الصفير والربو

في الحالات البسيطة لمرض الربو يسمع الصفير في نهاية الزفير فقط، ولكن مع تقدم المرض يسمع الصفير طوال فترة الزفير، ومع زيادة شدة المرض يسمع الصفير أثناء الزفير وأثناء الشهيق كليهما. يغيب الصفير في حالتين: أثناء النوبة الربوية شديدة الوطأة، والتي يحدث فيها انسداد شبه كامل في ممرات الهواء، وفي حالة وجود الضيق فقط في الشعيبات الصغيرة جدا دون الكبيرة. وفي حالة غياب الصفير قد يصبح السعال هو العرض الوحيد لمرض الربو. في النوبات الشديدة التي تستمر لفترات طويلة، قد يتطور الأمر إلى فشل التنفس الحاد، الذي يستدعي التدخل الفوري، وإلا بدأ المريض يفقد وعيه وتوقف التنفس تماما وأصبحت حياة المريض مهددة. وإلى جانب الأعراض الخاصة بالرئة، قد يكون الربو مصحوبا بأمراض أخرى مثل: حساسية الأنف وحساسية العينين والحساسية الجلدية. وفي بعض المرضى لا تحدث نوبات الربو إلا مع المجهود البدني، وفي البعض الآخر لا تحدث الأعراض إلا في فترات الليل دون النهار، حيث يبدؤون في السعال بعد منتصف الليل، وتزيد حدة الأعراض في فترة الفجر.

تشخيص الربو

للتشخيص الدقيق لمرض الربو يلزم وجود العناصر الثلاثة الآتية:

1. أن تكون الأعراض في شكل نوبات، على العكس من مرض السدة الرئوية المزمنة الذي تكون فيه الأعراض مستمرة طوال الوقت.
2. وهذا يقتضي أن يكون تقلص الشعب الهوائية وانسداد ممرات الهواء داخل الرئتين قابلا للتحسن بعد كل نوبة ولو جزئيا.
3. أن يتم استبعاد الأمراض المشابهة بعد إجراء الفحوص الطبية اللازمة.

الأمراض المشابهة:

قد تحدث أعراض مشابهة للربو بسبب أمراض أخرى مثل:

• اختلال وظيفة الأحبال الصوتية بالحنجرة.
• التهابات الشعيبات الهوائية.
• أورام الشعب الهوائية.
• استنشاق أجسام غريبة.
• هبوط القلب الاحتقاني.
• العيوب الخلقية للشريان الأبهر والشرايين المتفرعة منه، التي تضغط على ممرات الهواء.
• أمراض الجيوب الأنفية.
• ارتجاع حامض المعدة إلى المريء.

الفحوص الطبية

• يعتبر جهاز قياس وظائف التنفس الاختبار الأولي لتشخيص مرض الربو، حيث يتم قياس وظائف التنفس من دون علاج أولا لتحديد درجة شدة المرض، ثم يعاد القياس بعد استخدام الأدوية الموسعة للشعب الهوائية.
• في المرضى الذين يعانون أساسا من نوبات الربو أثناء المجهود، يلزم قياس وظائف التنفس أثناء المجهود.
• ويلزم تصوير الصدر بالأشعة السينية، وإن كان التصوير طبيعيا في الكثيرين من مرضى الربو، إلا أنه قد يظهر أمراضا أخرى.
• قد يحتاج المريض إلى تصوير الصدر بالأشعة المقطعية بالحاسب الآلي، أو بالرنين المغناطيسي، أو بالمسح الذري.
• وكذلك تخطيط القلب الكهربائي، وفحص القلب بالموجات فوق الصوتية، لاستبعاد أمراض القلب التي تؤدي إلى أعراض مشابهة لأعراض الربو.
• قد يحتاج المريض إلى التحاليل المعملية مثل: صورة الدم الكاملة، وتحليل الغازات بالدم الشرياني، والتحاليل الخاصة بالحساسية وأمراض جهاز المناعة، واختبارات الحساسية الجلدية.
• ويفيد تصوير الجيوب الأنفية بالأشعة المقطعية بالحاسب الآلي في اكتشاف أمراض الجيوب الأنفية، التي قد ينتج عنها أعراض تشبه أعراض مرض الربو.
• وعندما يشك الطبيب في أي أمراض أخرى مشابهة، فإنه يطلب الفحوص الطبية المناسبة لتشخيص أو استبعاد تلك الأمراض.

أهداف وعلاج الربو

• منع حدوث نوبات الربو.
• تخفيف حدة نوبات الربو عند حدوثها بالسيطرة عليها وإنهائها.
• تمكين المريض من ممارسة أنشطة الحياة بشكل طبيعي، من دون آثار وظيفية أو نفسية ضارة.

ولتحقيق هذه الأهداف بكفاءة:

• تستخدم أدوية للسيطرة على النوبات الحادة وأدوية أخرى لمنع تكرار تلك النوبات. ويمكن أن تضاف أدوية أو تحذف أخرى، أو تزاد جرعات الأدوية أو تقلل، حسب استجابة المريض للعلاج.
• وهناك عنصر علاجي مهم آخر إلى جانب العلاج بالأدوية، وهو محاولة تحديد المؤثرات البيئية التي تثير نوبات الحساسية، ثم تحصين المريض ضد تلك المؤثرات باللقاحات الخاصة في حال توفرها، أو على الأقل نصح المريض بتجنب تلك المؤثرات ما أمكنه ذلك.

البخاخات

أفضل الأدوية المستخدمة لعلاج الربو، هي تلك الأدوية القابلة للتبخر، التي تعطى عن طريق البخاخات. وتختلف البخاخات عن بعضها البعض في طريقة استعمالها، ويجب تعليم المريض كيفية الاستخدام الصحيح للبخاخة التي وصفت له، لأن الاستخدام الصحيح هو مفتاح النجاح. وتستخدم البخاخات لعلاج نوبات الربو بالأدوية سريعة المفعول التي تظهر نتيجتها خلال ثوان أو دقائق معدودة، كما تستخدم للأدوية طويلة المفعول التي توصف لمنع تكرار النوبات على المدى الطويل. وبعض المرضى يأنفون من استخدام تلك البخاخات، ويجب أن توضح لهم أهميتها، وأن يتم تشجيعهم على استخدامها للاستفادة من المفعول الممتاز لها.

الأدوية الأخرى

أما الأدوية الأخرى التي تستخدم لعلاج الربو فمنها ما يعطى عن طريق الفم ومنها ما يعطى عن طريق الحقن في الوريد. وقد يحتاج المريض إلى الجمع بين تلك الأنواع، وهذا يتوقف على شدة المرض. وعموما فالأدوية التي تعطى عن طريق الحقن في الوريد تستخدم في أقسام الطوارئ أو داخل المستشفيات للسيطرة على نوبات الربو الشديدة.

أهمية المتابعة الطبية

يحتاج مريض الربو إلى المتابعة الطبية المنتظمة لتحديد مدى استجابة المريض للعلاج، والتأكد من التزام المريض بالخطة العلاجية، سواء تناول العلاج بالجرعات المحددة، أو تجنب المؤثرات البيئية. كما يتم فحص المريض في كل زيارة للطبيب لاستبعاد أي مظاهر مرضية أخرى تحتاج للعلاج. وإذا اتضح أن حالة المريض تحت السيطرة التامة لمدة ثلاثة أشهر على الأقل، فقد يقرر الطبيب تقليل عدد أو جرعات الأدوية المستعملة، مع ضرورة مناظرة المريض خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع على الأكثر، للتأكد من أن الحالة لازالت تحت السيطرة التامة بعد تخفيض العلاج. وهناك وسيلة حديثة للعلاج أظهرت نتائج جيدة في الحالات الشديدة التي لا تستجيب للعلاج، وهي العلاج بالطاقة الحرارية المحسوبة عن طريق منظار الشعب الهوائية.

المؤثرات التي تثير الحساسية

من أهم المؤثرات التي تثير الحساسية، تلك المؤثرات الموجودة عادة بالمنزل، مثل الغبار وما فيه من كائنات كالعث، والحيوانات الأليفة كالقطط والكلاب، والحشرات كالصراصير، والعفن، وحبوب اللقاح.

وإلى جانب المؤثرات المنزلية هناك أسباب أخرى لزيادة حساسية ممرات الهواء منها:

• الالتهابات الفيروسية المتكررة لممرات الهواء.
• بعض المرضى يعانون من نوبات الربو أساسا مع المجهود البدني الزائد.
• مرض ارتجاع حامض المعدة إلى المريء.
• الالتهابات المزمنة بالأنف والجيوب الأنفية.
• الحساسية لبعض العقاقير مثل الأسبرين ومضادات الروماتيزم ومركبات السلفا.
• الآثار الجانبية للعقاقير الأخرى كبعض الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم.
• السمنة.
• تلوث البيئة.
• التدخين.
• الحساسية للعطور الشخصية ومعطرات الجو.
• الحساسية للأشياء المصنوعة من الجلود والبلاستيك.
• الانفعالات النفسية.
• بعض المواليد يكونون أكثر عرضة للإصابة بالربو أثناء حياتهم بعد ذلك مثل: حديثي الولادة غير كاملي النمو، والمواليد لأمهات مدخنات أو لأمهات يتعرضن للتدخين أثناء الحمل، وكذلك أولاد الأمهات الحوامل الأكبر سنا.

متى يحتاج المريض للتنفس الصناعي؟

بالرغم من التقدم الكبير في علاج الربو، إلا أن نوبات الربو قد تكون شديدة جدا في بعض المرضى وتشكل خطورة على حياتهم، للدرجة التي تدفع الطبيب إلى اتخاذ قرار التنفس الصناعي، بوضع أنبوب في القصبة الهوائية، عن طريق الفم أو عن طريق الأنف، وتوصيل ذلك الأنبوب بجهاز التنفس الصناعي. وهذا النوع من العلاج يحتاج إلى دخول المريض إلى قسم الرعاية المركزة، حيث يوجد الطاقم الطبي المدرب على رعاية الحالات الحرجة، من الأطباء والممرضات والمعاونين لهم.

المرضى الذين يحتاجون لهذا النوع من العلاج هم الذين تنطبق عليهم الأوصاف التالية:

• عدم الاستجابة للعلاج المكثف لنوبة الربو في قسم الطوارئ.
• التدهور السريع في الحالة الصحبة للمريض.
• تدهور مستوى الوعي، الذي قد يصل إلى الغيبوبة.
• النقص الشديد في مستوى الأكسجين بالدم.

يجب أن نلاحظ أنه على العكس من جهاز الكلى الصناعي الذي يقوم بوظيفة الكلى كاملة، فإن جهاز التنفس الصناعي لا يفعل ذلك. فالتنفس الطبيعي يحتاج إلى وظيفتين:

1. الوظيفة الأولى ميكانيكية، تقوم بها عضلات التنفس لإدخال الهواء إلى الرئتين أثناء الشهيق، وإخراج الهواء من الرئتين أثناء الزفير. وهذه هي الوظيفة التي يقوم بها جهاز التنفس الصناعي.
2. أما الوظيفة الثانية فهي تبادل الغازات داخل الرئتين، وتقوم بها أنسجة الرئتين، حيث يتم انتقال الأكسجين من الهواء الموجود بالحويصلات الهوائية إلى الدم الموجود بالشعيرات الدموية المجاورة، كما يتم انتقال ثاني أكسيد الكربون في الاتجاه العكسي من الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الهوائية. وهذه الوظيفة لا دخل لجهاز التنفس الصناعي بها. إلا أن جهاز التنفس الصناعي يمكننا أيضا من التحكم في نسبة الأكسجين في الهواء الداخل للمريض أثناء الشهيق، والتي يمكننا أن نرفعها إلى مائة في المائة عند الضرورة، ولكن لفترات محسوبة.

ونستطيع من ذلك أن نستنتج أن جهاز التنفس الصناعي ليس بديلا عن الرئتين، ولكن الفائدة الحقيقة لهذا الجهاز هي أننا نشتري به وقتا، يمكننا من المحافظة علي حياة المريض، بينما نقوم بعلاج النوبة الربوية والسيطرة عليها. لكن استخدام جهاز التنفس الصناعي لا يخلو من مشاكل:

• فقد يؤدي جهاز التنفس الصناعي إلى انتقال العدوي بالميكروبات إلى الرئتين، ويتسبب في التهاب رئوي حاد، يفاقم من الخطورة على حياة المريض.
• كما قد يحدث انفجار في الحويصلات الهوائية خاصة المتمددة منها، ويتجمع الهواء بعد ذلك في غشاء البلورا، ويتسبب في انكماش الرئة تماما، فتتدهور حالة المريض سريعا.

الفريق الطبي

• هذه المضاعفات وغيرها تستدعي وجود طاقم طبي مدرب تدريبا خاصا، وعلى خبرة ودراية واسعة بكيفية استخدام الجهاز، والتحكم في كمية الهواء ونسبة الأكسجين وغير ذلك، بما يتناسب مع حالة المريض، وعلى دراية واسعة بالمضاعفات المحتملة وكيفية التدخل الفوري للسيطرة عليها.
• ويحتاج هؤلاء المرضى عادة إلى العلاج بواسطة فريق متكامل، من أطباء الرعاية المركزة، وأطباء الأمراض الصدرية، إلى جانب التخصصات الأخرى مثل أطباء القلب والمخ والأعصاب والتخدير والغدد الصماء وغيرهم.
• كما أن رعاية هؤلاء المرضى تحتاج إلى ممرضات على مستوى راق من التدريب والخبرة. ولأن هذا التدريب يحتاج إلى فترات طويلة، ولأن العمل بوحدات الرعاية المركزة شاق للغاية، فإن الممرضات لا يقبلن على هذا التخصص، مما يخلق نقصا دائما في هذا التخصص.
• ومن المشاكل الأخرى للعمل بوحدات الرعاية المركزة زيادة احتمال إصابة العاملين بهذه الوحدات بالأمراض المعدية، لما يقابلون من الحالات شديدة الخطورة التي يتم علاجها داخل تلك الوحدات.
• وهناك نواح نفسية أيضا تخص كلا من المرضى والعاملين بوحدات الرعاية المركزة، فقد يصابون بالاكتئاب من شدة الأهوال التي يلقونها، مما يعوق العمل من ناحية ويفاقم من حالة المرضى من ناحية أخرى.

أضرار ومضاعفات الربو

• يؤدي الربو إلى فاقد مهم في ساعات العمل وفي ساعات الدراسة، بسبب تعطل المريض عن القيام بعمله أو الذهاب إلى المدرسة أو الجامعة، في فترات اشتداد المرض.
• كما يتسبب في نفقات كبيرة تنفق على العلاج، سواء في البيوت أو في أقسام الطوارئ أو داخل المستشفيات.
• وفي حالات الربو الشديدة ضعيفة الاستجابة أو غير المستجيبة للعلاج، قد تحدث تغيرات دائمة في ممرات الهواء بالرئتين غير قابلة للتحسن، مما يجعل أعراض المرض مزمنة.
• وقد يؤدي الربو إلى الفشل التنفسي، الذي قد ينتهي بالوفاة.
• وتزداد معدلات الوفاة من الربو في المرضى الذين لا يعالجون بالأساليب العلمية الصحيحة، أو يهملون العلاج، وفي مرضى الربو الأكبر من أربعين عاما، والمدخنين.

الفشل التنفسي

يعرف الفشل التنفسي بأنه النقص الشديد في الأكسجين في الدم، بحيث يكون الضغط الجزئي للأكسجين بالدم الشرياني أقل من 50 مم زئبق، أو الزيادة الشديدة لثاني أكسيد الكربون، بحيث يكون الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون بالدم الشرياني أكثر من 50 مم زئبق، أو كلاهما معا. وظيفة التنفس من الوظائف الحيوية في جسم الإنسان، بحيث أنه لو توقف التنفس تماما لدقائق معدودة لانتهت حياة المريض. ويقسم الفشل التنفسي إلى فشل حاد ومزمن. الفشل الحاد يشكل خطورة ملحة على حياة المريض، ويستدعي التدخل الفوري لإنقاذ الحياة. وأما الفشل المزمن فيمكن أن يتعايش معه المريض لسنوات، مع الرعاية الطبية الفائقة، لكن الحياة في هذه الحالة تتميز بالمعاناة الشديدة.

أسباب الفشل التنفسي

• أما الفشل التنفسي الحاد فيمكن أن ينتج عن نوبات الربو الشديدة، أو الهبوط الاحتقاني الحاد لعضلة القلب، أو الالتهاب الرئوي الحاد، أو الجلطة الحادة بالشرايين الرئوية، أو غير ذلك من الأسباب.
• اما الفشل التنفسي المزمن فقد ينتج عن الانتكاسة الحادة للسدة الرئوية المزمنة، أو التليف الشديد للرئتين، أو غير ذلك من الأسباب.

والخطة العامة للعلاج في حالات الفشل التنفسي هي محاولة السيطرة على الحالة بالعقاقير المختلفة والعلاج بالأكسجين والأساليب المساعدة الأخرى، طالما أن الحالة لا تشكل خطورة على حياة المريض. أما عندما يشكل الأمر خطورة على حياة المريض، فإننا نحتاج إلى جهاز التنفس الصناعي كما أسلفنا. وبطبيعة الحال فإن العلاج داخل أقسام الرعاية المركزة يضاعف تكاليف العلاج ويشكل عبئا ماليا كبيرا على نظام الرعاية الصحية في جميع البلدان.

تثقيف مريض الربو والنصائح التي تقدم إليه

تتلخص عناصر التثقيف فيما يلي:

• يجب أن يشتمل التثقيف على كل الجوانب الخاصة بالمرض، مثل أسباب المرض، وكيفية متابعة الحالة، والتعرف على المواقف الخطيرة التي تستدعي استشارة الطبيب أو التوجه إلى قسم الطوارئ، ومعلومات كافية عن الأدوية المستخدمة، وكيفية استخدام بخاخات العلاج، والتخلص من العوامل البيئية المؤثرة.
• يجب أن يقوم بالتثقيف كل مقدمي الرعاية الصحية من الأطباء والممرضات وأطباء العلاج الطبيعي المتخصصين في أمراض الصدر وأطباء الصيدلة السريرية.
• نشر الثقافة الخاصة بمرض الربو بين تلاميذ المدارس.